Tantangan yang Mempengaruhi Kinerja Asuransi Kesehatan 2026

Tantangan yang Menghadang Industri Asuransi Kesehatan di Tahun 2026

PT Perta Life Insurance (PertaLife Insurance) mengungkapkan berbagai tantangan yang dapat memengaruhi kinerja industri asuransi kesehatan pada tahun 2026. Direktur Utama PertaLife Insurance, Hanindio Hadi, menjelaskan bahwa tantangan-tantangan ini berasal dari berbagai faktor eksternal dan internal.

Salah satu tantangan utama adalah inflasi medis dan perubahan pola penyakit. Biaya obat impor, alat kesehatan, serta adopsi teknologi medis baru terus meningkatkan biaya klaim yang melebihi tingkat inflasi umum. Di sisi lain, pergeseran pola penyakit menuju kasus-kasus kronis dan katastropik seperti kanker, penyakit jantung, dan penyakit ginjal juga menyebabkan peningkatan jumlah klaim.

Selain itu, penerapan skema risk sharing dan penyesuaian premi (repricing) bisa menimbulkan resistensi dari nasabah, baik individu maupun korporasi. Hal ini terjadi jika komunikasi mengenai manfaat dan ketentuan dalam polis tidak disampaikan dengan jelas.

Implementasi Peraturan OJK (POJK) Ekosistem Asuransi Kesehatan pada tahun depan juga menjadi tantangan besar. Perubahan ini membutuhkan penyesuaian signifikan pada sistem operasional, wording polis, proses klaim, hingga mekanisme pelaporan. Semua penyesuaian ini harus dilakukan dalam waktu yang relatif singkat.

Di tahun depan, industri asuransi kesehatan masih akan menghadapi masalah seperti overtreatment, upcoding, hingga fraud terstruktur di tingkat provider. Selain itu, kualitas dan keseragaman data klaim belum sepenuhnya konsisten di seluruh industri.

Integrasi data untuk mekanisme Coordination of Benefit (CoB) dengan Badan Penyedia Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menuntut standardisasi dan kesiapan infrastruktur IT dari semua pihak. Kerja sama dalam penyediaan data historikal dari calon nasabah atau perantara juga sangat penting untuk mendukung performa portofolio asuransi kesehatan.

Hanindio menambahkan bahwa penguatan kapasitas sumber daya manusia menjadi tantangan lain. Ketersediaan aktuaris kesehatan, medical advisor, dan tim provider management yang mumpuni diperlukan untuk mendukung penerapan pola baru dalam case management, clinical pathway, serta pengawasan klaim yang lebih ketat.

Meskipun ada banyak tantangan, Hanindio tetap optimis bahwa industri asuransi kesehatan akan lebih baik pada tahun depan. Ini sejalan dengan adanya berbagai ketentuan di POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan.

"Aturan OJK tersebut diharapkan dapat menstimulasi pertumbuhan asuransi kesehatan yang lebih profitable bagi industri," ujarnya.

Berdasarkan data hingga kuartal III-2025, lini asuransi kesehatan memberikan kontribusi sekitar 31,58% terhadap total premi bruto PertaLife Insurance. Nilainya mencapai sekitar Rp 164,07 miliar dari total premi bruto sebesar Rp 519,52 miliar.